Los resultados del estudio mostraron que la adición de bortezomib con lenalidomida y dexametasona para el tratamiento de inducción en el mieloma en pacientes no tratados previamente dio como resultado una mejoría estadístic y clínicamente significativa en la supervivencia libre de progresión (SLP ) y también un aumento de la supervivencia global (SG).
Los autores creen que esto podría representar un nuevo y potencial estándar de tratamiento. El Dr. S. Vicent Rajkumar, profesor de medicina en la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, habló con OncLive para discutir este juicio y otros estudios recientes de terapias triple en el tratamiento de pacientes de mieloma múltiple de nuevo diagnóstico.
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¿ Nos puede hablar sobre el estudio de bortezomib, lenalidomida y dexametasona en comparación con lenalidomida más dexametasona en pacientes con mieloma múltiple tratados previamente? -
El Dr. Brian Durie, presentó el ensayo SWOG, en donde comparó el tratamiento con lenalidomida, bortezomib y dexametasona con solamente lenalidomida y dexametasona. Se trata de una combinación triple frente a la clásica doble. Se llevó a cabo en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticados. Los pacientes fueron tratados hasta la progresión, y las principales conclusiones del estudio fueron que las tasas de respuesta fueron mucho más altas con la combinación triple que con la doble La supervivencia libre de progresión (SLP) fue más larga. Sin embargo, el hallazgo más importante es que la supervivencia global (SG) también se prolongó significativamente con esta triple combinación . Esto, por supuesto, es un hallazgo importante. Es uno de los primeros ensayos en los que una combinación triple moderna ha llegado a la cima en supervivencia global. Como resultado, en la Clínica Mayo, hemos cambiado nuestras directrices de bortezomib, lenalidomida y dexametasona como nuestro estándar para la terapia de primera línea. -
¿Qué impacto tendrá esta información en la práctica clínica? -
En la práctica clínica ha habido una serie de regímenes usados en el mieloma múltiple para la terapia de primera línea en los Estados Unidos. La NCCN, por ejemplo, en su página web recomienda aproximadamente 20 diferentes regímenes para el mieloma de nuevo diagnóstico. En realidad, esto da a los médicos una mayor claridad. Hoy en día, este es probablemente el único régimen actual que tiene un beneficio operativo claro sobre los otros competidores. Habrá algunos más en la práctica pero , a menos que haya problemas con el coste o la falta de acceso o disponibilidad, bortezomib, lenalidomida y dexametasona serían una especie de régimen de primera línea estándar para los pacientes con mieloma múltiple de nuevo diagnóstico. Hoy en día recomendamos un horario de dosis diferente para bortezomib al que se utilizó en el ensayo. El horario subcutánea una vez por semana es lo que estamos utilizando y es lo que vamos a seguir utilizando.
La tolerabilidad entre los dos brazos diferentes fue similar. ¿Se encontraron toxicidades adicionales?.
Generalmente las mismas. Hay más efectos secundarios adicionales cuando se utiliza una combinación triple y aparecieron pero eran los que se esperaban y no es algo que no podamos manejar. La neuropatía fue mayor que la que nos gustaría ver. Sin embargo, como he dicho, si usamos el bortezomib subcutáneo una vez por semana será mucho más baja, e incluso puede llegar a ser más eficaz ya que podemos dar el tratamiento por un período superior de tiempo.
¿Prevé cualquier otra combinación con bortezomib ?
Las otras dos combinaciones son -bortezomib, talidomida y dexametasona-, y- bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona-. Se han utilizado en los Estados Unidos, también. Hemos oído hablar de otro ensayo , donde bortezomib, talidomida y dexametasona se comparó con bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona, y el bortezomib, talidomida y dexametasona tuvieron mayores tasas de respuesta. En los Estados Unidos, tenemos la opción de usar la lenalidomida , que es un fármaco inmunomodulador más moderno que la talidomida, y por eso se utilizará la triple combinación de bortezomib, lenalidomida y dexametasona.
Actualmente, estamos haciendo un juicio en el ECOG [Eastern Cooperative Oncology Group] con bortezomib, lenalidomida y dexametasona frente a carfilzomib, lenalidomida y dexametasona. Esta última combinación es un poco más engorrosa, pero puede tener más tasas de respuesta. El tiempo nos dirá cómo serán los resultados de las combinaciones triples.
¿Se puede hablar de algunas de las recientes aprobaciones de la FDA y lo que esto significa para el mieloma? .
Hemos tenido dos nuevas aprobaciones de drogas en 2015: carfilzomib y pomalidomida. A principios de este año, se aprobó panobinostat. Más emocionante en este momento es que, en 3 semanas, la FDA aprobó tres medicamentos: ixazomib, daratumumab y elotuzumab. Elotuzumab y daratumumb son los primeros anticuerpos monoclonales que hemos tenido en el mieloma múltiple. Se dirigen a diferentes antígenos. El objetivo de elotuzumab es SLAM-F 7, mientras que el de daratumumab es CD38. El tercer medicamento aprobado es ixazomib, que es el primer inhibidor del proteasoma oral que se aprueba. Espero que los tres tengan un impacto importante en el tratamiento del mieloma múltiple. Estamos viviendo un momento muy emocionante.
¿Qué piensa de todos estos nuevos agentes que ya están disponibles, será la secuencia óptima? ¿Cuándo es el mejor momento para usar todos ellos y cómo?
Esto va a ser un gran problema, porque creo que tenemos que ser muy cautelosos para no saltar con el último estudio y ponerlo en práctica cuando aún esté en fase II, porque a veces eso puede acabar dándonos el resultado equivocado. Es importante esperar a los ensayos bien diseñados de fase III, excepto tal vez en la población de alto riesgo, donde es posible que haya motivos para agilizar todo con más rapidez. Va a ser un reto incorporar nuevos anticuerpos en la terapia de primera línea debido a que la terapia de primera línea ya está asociada con un excelente resultado. Estamos hablando de un 80% a 3 años, las tasas de supervivencia de 4 años, y va a ser difícil de mejorar esto en un corto período de tiempo. Tenemos que mirar los nuevos criterios de valoración indirectos, y uno de ellos que es muy importante ahora, es la enfermedad mínima residual (MRD) en su estado -negativo. Si podemos llegar al estado MRD-negativo y lo utilizamos como un punto final sustituto para mejores resultados a largo plazo, entonces creo que vamos a ser capaces de responder a estas preguntas de una manera más rápida. La clave está en ensayos aleatorios bien diseñados. Utilizando puntos finales inteligentes ,realmente inteligentes, y luego encontrar las respuestas es la mejor manera de utilizar estos medicamentos.
También hay algunos datos muy importantes sobre daratumumab presentados recientemente ASH 2015 . ¿Puede comentarnos algo sobre esto?
Daratumumab, un anticuerpo monoclonal CD38, es el último fármaco aprobado. Hasta el momento, los resultados han sido principalmente con la monoterapia. En monoterapia, en el entorno en recaída / refractario, funciona en aproximadamente un 30% de los pacientes que han fracasado con todo lo demás. En esta reunión, tenemos datos sobre daratumumab combinados con lenalidomida y dexametasona en una combinación triple buena y en la misma población / refractaria recaída, estamos viendo un alto nivel de respuesta, se informó de un 88%, y eso es muy emocionante para el mieloma.
de la traducción @teresaregueiro.
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