Dr.Ajai Chari, Mount Sinai Hospital; Dr. Saar Lonial, Emory University School of Medicine; Dr.Paul G. Richardson, Harvard Medical School; Dr.Jatin J. Shah, MD Anderson Cancer Center; Dr.Keith Stewart, Mayo Clinic.
Keith Stewart: Sabemos que hay pacientes que responden muy mal y otros los que lo hacen bien. ¿Podemos hablar un poco, tal vez el Dr.Paul en primer lugar, qué es para ti un paciente con mieloma de alto riesgo?.
Dr.Paul G.Richardson: Bueno, eso es una gran pregunta. Bajo la perspectiva del Dr.Sagar, creo que la genética nos ayuda hasta cierto punto, pero creo que todos los médicos reconocemos que tenemos pacientes que nos sorprenden con lo mal que se porta la enfermedad con ellos. Y creo que uno de los aspectos más importantes de la definición del paciente de alto riesgo es, por un lado, cómo se comporta clínicamente y por otro genéticamente. -
Obviamente, los dos están relacionados, pero a veces esa relación no está tan clara. Y luego tenemos que tener en cuenta también la forma en que responden al tratamiento. Y creo que es en este sentido encontraremos la clave vigilando el grado de respuesta, la rapidez de la respuesta, siendo conscientes de estos aspectos. En términos de la práctica clínica, busco signos tales como la enfermedad extramedular, la carga tumoral, estadio ISS, y, por supuesto, la genética, sobre todo aspectos como la delecion 17p.
Pero dicho esto , creo que con nuestro vasto conocimiento...
Keith Stewart: La deleción del 17p.+ información 17p
Dr. Paul G. Richardson: Eliminación 17p, sí, y me disculpo. Y tienes toda la razón. Se pensaba que esta anomalía genética era una espada de Damocles, y claramente ahora está dejando de ser así . Pero creo que la complejidad de la enfermedad, como el Dr.Sagar señala, es uno de nuestros mayores retos, predecir quién va a hacer qué y por qué. -
Keith Stewart: Su grupo ha hablado de algunas terapias que podrían ser insuficientes para los pacientes de alto riesgo. ¿Quieres decirle al público de que trata todo esto? -
Dr.Sagar Lonial: Bueno, creo que cuando utilizamos agentes que requieren que su función dependa de mecanismos intracelulares, como los inhibidores del proteasoma y los IMiD (inmunomoduladores), y su grupo ha realizado una enorme cantidad del trabajo para explicarnos las vías para los tratamientos con los IMiD, creo que entonces todo depende del desarrollo de la resistencia a los mismos mecanismos intracelulares.
Y hablamos de la idea de las terapias inmunológicas que pueden ser capaces de eludir todo lo que se encuentre en la superficie extracelular en un antígeno que está fuera de reclutamiento de células inmunes. Y ese ha sido el mayor problema: la capacidad de reclutar a las células inmunes efectoras para matar, en última instancia, a la célula.
Keith Stewart: Y esto es lo que va a hacer la discusión de hoy tan entretenida ya que tenemos algunos medicamentos ahora con los que podemos tratar extracelularmente, así como intracelularmente. -
Dr.Ajai Chai:Yo sólo quería añadir, también, en el comentario de Paul acerca de la genética: es importante tener en cuenta los informes genéticos porque todos los estudios de mieloma que se realizan son específicos de las células plasmaticas -
Así que, ya sea en FISH cIg, donde la inmunoglobulina se tiñe primero y luego el FISH se hace en esas células, o en FISH seleccionado-CD138. Y cuando la gente obtiene informes que no son específicos de las células plasmáticas es muy difícil saber qué hacer con qué en relación con la literatura. . E incluso si tenemos las pruebas específicas, la deleción de 17p, por ejemplo, creo que no es suficiente en sí misma, que hay que saber mucho más.Y creo que es importante que trabajemos en colaboración con los médicos de la comunidad para aclarar realmente este tipo de cuestiones -
Dr. Sagar Lonial: Sólo quiero añadir que el sistema de clasificación internacional revisado sólo toma esto en cuenta mediante la adición de FISH y LDH (lactasa deshidrogenasa) , y algunos otros métodos; es algo más a tener en cuenta no sólo los niveles de beta-2 microglobulina y albúmina como antes . -
Keith Stewart: ¿Qué tal el microambiente en todo esto, Dr. Shah? ¿Cómo funciona ese impacto en nosotros? -
Dr. Jatin J. Shah,: Claro. Una cosa más que creo que es importante que hablemos: algunas de estas estratificaciones de riesgo sobre los criterios pronósticos se centraron en torno a la enfermedad y la biología de la enfermedad. Creo que a medida que la práctica de los oncólogos de la comunidad, avance hay que que tener en cuenta a los propios pacientes.
Como vemos en el tipo de pacientes de edad avanzada, o los de las comorbilidades, algunos de estos pacientes pueden no ser capaces de tolerar nuestras terapias . Y así, en última instancia, la definición de alto riesgo es alguien que fallece en los primeros 18 a 24 meses. Y eso podría ser debido a la enfermedad, pero podría deberse a sólo un paciente con una comorbilidad, y creo que eso es importante a tener en cuenta -
La segunda cosa es que a veces nos enfocamos en decir esto es un paciente de alto riesgo en el momento del diagnóstico, pero luego clínica y biológicamente estás viendo que algunos pacientes pueden sorprendernos y puede que no tengan estas características, y reciben terapia y progresan dentro de los primeros 18 meses o 12 meses, y progresan rápidamente después del trasplante. Así clínicamente, ese paciente puede que no tenga la supresión 17 o cualquier otra característica de alto riesgo , pero se comportan de esa manera, así que tenemos que tratarlos de esa manera.
Así que creo que tenemos que ser conscientes de los pacientes que recaen agresivamente y muy rápidamente y necesitan ser considerados como pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, no es sólo lo que se ve en en el momento del diagnóstico si no lo que sucede después también.
Dr. Keith Stewart: Así que, para la comunidad de oncólogos que nos está viendo, el mensaje es que debe hacerse FISH o perfil genético y el alto riesgo; se debe medir los valores de beta-2 microglobulina y albúmina a través de ensayos de bioquímica. Pero también se debe evaluar al paciente como parte de un todo complejo...,¿es así?.
Dr. Paul G. Richardson: Sí.
Keith Stewart: ¿Qué pasa con la fragilidad, Dr. Paul, es que es un problema? ¿Cómo se mide formalmente? -
Dr.Paul G. Richardson: Creo que es una evaluación compleja, en realidad, porque la fragilidad es de nuevo una zona donde la predicción no siempre es tan sencilla. Y creo que ahí podemos encontrar a un paciente joven frágil y a uno mayor que es fuerte. Y diferenciar los dos no es tan fácil como parece, nada es tan blanco o tan negro como uno podría imaginar. -
Creo que para los médicos de la comunidad deben escuchar, es muy importante tener en cuenta la función renal, por ejemplo; la profundidad y la amplitud y el alcance de la enfermedad de los huesos, y entender cualquier presencia de la enfermedad extramedular que puede existir. Y ahí es donde la imagen adicional puede llegar a ser relevante.
Keith Stewart: Déjeme preguntarle, Dr. Chari, ¿se hace un PET rutinariamente en el diagnóstico? -
Dr. Ajai Chari: Lo hago si va a marcar la diferencia entre la gestión de la enfermedad o la supervisión. Así que para alguien que podría tener un mieloma latente y que se intenta averiguar sí necesita ser tratado o no, absolutamente. En alguien que creemos que está siendo tratado principalmente por la enfermedad ósea, que ayuda a controlar ese paciente después de la terapia, por lo que se está tratando; o alguien que es un paciente de alto riesgo molecular o hay una cierta preocupación por la enfermedad extramedular.
Por lo tanto, creo que en ese tipo de situaciones yo haría el PET rutinariamente . Pero existen lesiones líticas claras y no hay ninguna de esas otras preocupaciones, el coste adicional del PET no va a cambiar la línea de tratamiento.
Dr.Keith Stewart: Me alegra que hayas mencionado el mieloma quiescente ya que quiero hablar de eso. Pero sólo para terminar esta historia de la complejidad de la enfermedad y la elección terapéutica: los últimos comentarios sobre esta parte del panel.
Dr. Ajai Chari: Creo que es realmente importante cuando hablamos de los resultados de los estudios , en particular para los de alto riesgo, no atender solamente a la la tasa de respuesta, hay que atender también la duración de la respuesta, ya que incluso aunque los pacientes de alto riesgo puede obtener una respuesta muy profunda, Pero¿ a quién le importa si eso no dura? -
Keith Stewar: Y de hecho, eso es lo normal. Las recaídas tienden a ser rápidas y se convierte en inmanejable. Y estos son los pacientes en los que, realmente, tenemos que centrar nuestras energías.
Dr. Ajai Chari:. Correcto.
Dr.Paul G. Richardson: Y si se me permite, Keith, creo que lo que se espera ahora de nosotros es estar es tener el más alto nivel de evidencia para apoyar tres, o incluso cuatro drogas que permitan tratar en la primera fase de tratamiento y conseguir que todos estos problemas no aparezcan o por lo menos sean menos propensos a surgir, que haya menos recaídas.
@teresaregueiro
Fuente: High-Risk myeloma
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