Pamplona, 4 Junio 2015.
Continuamos con nuestra serie de entrevistas a investigadores médicos de nuestro país, ha sido un honor poder contar con el Dr.Jesús San Miguel.
Breve reseña profesional sobre el Dr.San Miguel.
El Prof. Jesús San Miguel estudió medicina en la Universidad de Navarra y se doctoró en la de Salamanca. En la actualidad es Director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad de Navarra. Con anterioridad era Catedrático de Medicina de la Universidad de Salamanca y Jefe del Servicio de Hematologia del Hospital de Salamanca (últimos 22 años); así mismo ha sido Investigador Principal del Centro deInvestigación del Cáncer de Salamanca y Director Científico del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL). Miembro Honorario de la Real Academia de Medicina de Salamanca y de la Real Academia de Farmacia de Castilla y León. Además es miembro de los comités asesores de la European Hematology Association, de la Leukemia Research Foundation, International Myeloma Foundation y Multiple Myeloma Research Foundation. A nivel nacional es miembro de múltiple comités científicos (Genoma España, IDIBAPS, IBIS, Fundación Carreras, Pethema, etc.).Tambien forma parte de los comités científicos internacionales de empresas como: Millennium, Amgen, Novartis, Pharmion, Janssen-Cilag, Onyx y Celgene. Es Editor asociado o revisor de varias de las más prestigiosas revistas internacionales de su especialidad (BJH, Leukemia, Blood, NEJM, Hematologica, etc). Es evaluador de profesorado para Instituciones como: Mayo Clinic, New York University, MDAnderson Center, Emory University, University College of London. Ha sido coordinador de la Red Española de Mieloma y fundador de la Red Europea. Ha contribuido a la formación de más de 30 especialistas en Hematologia y Hemoterapia y un número similar de investigadores ha realizado la tesis doctoral bajo su dirección. Los Proyectos de Investigación subvencionados son >45, incluidos 5 europeos y dos americanos. Su producción científica se traduce en más de 600 publicaciones internacionales, 140 nacionales y numerosas monografias y contribuciones a libros (más de 30 capítulos en libros internacionales). Toda esta labor se ha traducido en numerosos premios (>30), entre ellos: el Premio Internacional Waldenström, Kyle Award, JoseCarreras Award, Ham-Wasserman Lecture Award, Premio Rey Jaime I de Investigación Médica, Premio Nacional de Oncología, Premio Nacional de Investigación, Premio deInvestigación Científica y Técnica de Castilla y León, Premio de la Academia de Medicina de Buenos Aires o el Premio de la Fundación Ciencias de la Salud. Ha recibido la Cruz al Mérito del Ministerio de Defensa (por sus contribuciones sobre el síndrome de los Balcanes) y la Encomienda de la Orden Civil de Sanidad. Entre sus áreas de interés destaca: 1) Mieloma múltiple, 2) Biología de las células leucémicas y sus implicaciones clínico-pronósticas, 3) enfermedad mínima residual.
He propuesto al Dr.Jesús San Miguel que charlemos un poco sobre el Mieloma Múltiple y me encuentro hoy en Pamplona, en su despacho de la Clinica Universidad de Navarra, en donde ejerce su función como director médico de la clínica, director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad de Navarra y Vicedecano de la Facultad de Medicina. Con dedicación especial al Mieloma Múltiple, continua atendiendo a los enfermos de mieloma personalmente en la consulta de hematologia. Mi intención es hablar del mieloma, el tiempo apremia y vamos justos, y el fin consiste en dejarle hablar a el de este tema que conoce a la perfección . Estamos a las puertas de la EHA, en cuatro días se reunirá en Viena con sus colegas investigadores del International Myeloma Working Group y participará también en la reunión anual de la European Hematology Asociation (EHA).
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| Profesor Jesús San Miguel. |
Teresa: Buenos días Dr. San Miguel muchas gracias por esta pequeña reunión. Entraremos en materia directamente y me gustaría que me dijeras algo de estos nuevos medicamentos de los que tanto se habla y se hablará , daratumumab, elotuzumab…
Dr.San Miguel: Vamos a ver, yo creo que en este congreso de la Sociedad Americana de Oncologia (ASCO) se han presentado datos muy importantes especialmente con algunos anticuerpos monoclonales, tanto elotuzumab como daratumumab.
El estudio de elotuzumab, el estudio ELOQUENT, lo que muestra es que elotuzumab en combinación con lenalidomida y dexametasona en pacientes en recaída es superior a lenalidomida y dexametasona solo.
Elotuzumab es un anticuerpo monoclonal cuya misión fundamental es estimular a las células Natural Killer. Todos tenemos, afortunadamente, un sistema inmunológico que nos protege . En nuestro organismo siempre existe el riesgo de que alguna célula se transforme, nuestro sistema inmunológico trata de destruir siempre que una célula se transforma en maligna. De eso se encargan dentro del sistema inmunológico, los linfocitos T citotóxicos y las células Natural Killer. Lo que hace elotuzumab es estimular a esas células para que destruyan a las células tumorales y además eso se potencia si se añade lenalidomida. Lenalidomida aumenta el número de células citotóxicas y Natural killer y elotuzumab hace que esas células ataquen a las posibles células tumorales que se están transformando, y hay que destruir.
Este es el primer concepto de cómo actúa ese anticuerpo monoclonal. Es diferente como actúa daratumumab porque este segundo anticuerpo tiene un efecto directo frente al antígeno CD38 presente en las células plasmáticas para destruir a la célula tumoral y a la vez también las puede destruir a través de activación del complemento o de citotoxicidad dependiente de anticuerpo, ese triple mecanismo de daratumumab le permite que, como fármaco único, pueda ser eficaz en pacientes que son refractarios a todo.
Aproximadamente un tercio de los mielomas que no responden a nada pueden responder a daratumumab. Y esa eficacia es todavía mucho mayor sí se combina con lenalidomida o con bortezomib , y por eso ya estamos trabajando en muchos ensayos clínicos, en los cuales daratumumab se está combinando con esquemas como VMP (bortezomib,melfalán, prednisona) , o lenalidomida + dexametasona o VTD (bortezomib, talidomida, dexametasona). Otro anticuerpo frente a CD38 es SAR cuya eficacia parece ser similar. Es de esperar que estos sean fármacos que no solamente se utilicen en pacientes en últimos estadios de la enfermedad sino también en pacientes en nuevo diagnostico. ¿Con qué finalidad?, con la finalidad de hacer que la duración de las respuestas sea mucho mayor.
Teresa: O sea que estáis contentos con estos nuevos fármacos.
Dr. San Miguel: Lógicamente.
Teresa: ¿ Con carfilzomib también?
Dr.San Miguel: Con carfilzomib también, en ASCO (Chicago, 2015) se ha presentado el ensayo ENDEAVOR, en el cual carfilzomib con dexametasona se ha comparado contra bortezomib, dexametasona, y ha demostrado carfilzomib ser claramente superior, tanto en tiempo hasta la progresión como en la tasa de respuestas, especialmente las respuestas completas,que casi las ha duplicado. Ademas en el congreso americano de diciembre del año pasado ( ASH San Francisco 2014) se presento otro estudio con carfilzomib que era lenalidomida + dex en pacientes en recaída contra carfilzomib, lenalidomida y dexametasona y la supervivencia libre de progresión casi aumentaba en nueve meses a favor de la triple combinación que incluía carfilzomib.
Y todo ello yo creo que son noticias muy buenas para los pacientes con mieloma.
Teresa: El pronóstico de un paciente de mieloma diagnosticado hoy no tiene nada que ver con el de hace unos pocos años, ¿no?.
Dr. San Miguel: En efecto la supervivencia de los pacientes con mieloma en los últimos quince años se habrá probablemente triplicado y es difícil predecir cual es la supervivencia en un paciente que se diagnostique hoy porque no tenemos todavía la perspectiva del tiempo.
Teresa: La importancia de la enfermedad mínima residual, has sido precursor en esto.
Dr.San Miguel: El mieloma, igual que en general todos los cánceres, son como un iceberg, vemos la parte mas grosera de la enfermedad pero la parte mas fina no la llegamos a ver porque no teníamos, hasta ahora, técnicas suficientemente sensibles para detectar esas células residuales y nosotros decíamos que un paciente con un mieloma estaba en remisión completa cuando en su médula ósea le quedaban un 1 o 2 % de células plasmáticas, menos del 5%. Y ¿por qué decíamos eso?, porque un sujeto normal tiene hasta un 5% de células plasmáticas en su médula ósea, y pensábamos ” bueno pues sí está como un sujeto normal, le llamamos Remisión Completa” pero claro, pudiera ser que ese 1 o 2% de células que quedaban no fueran normales, como las del sujeto sano, sino que fueran células tumorales, por tanto nuestra lucha durante años ha sido tratar de disponer de técnicas que permitieran identificar esas células plasmáticas para saber si eran clonales-tumorales, o eran normales. Esas son las técnicas de Enfermedad Mínima Residual (EMR) que llegan a poder detectar una célula tumoral entre un millón de células normales. Hoy sabemos que los pacientes en los cuales erradicas toda la enfermedad residual viven más que los pacientes que están en RC estándar por morfología convencional.
Teresa: La controversia "cura versus cronificación", digo controversia porque como me he leído bastantes artículos sobre este tema veo que parece que unos opinan de una manera, otros de otra, ¿tú como lo ves?, ¿te quieres pronunciar?, ¿ como lo ves en estos momentos?.
Dr.San Miguel: Lo que yo deseo es curar, eso es lo que todos queremos, o sea que por tanto no hay controversia, todos desearíamos curar, el problema es que a veces no puedes curar y en esos casos lo que al menos te gustaría es poder cronificar la enfermedad, que el paciente no se muriera del mieloma y se muriera de otra cosa que no fuera el mieloma, aunque persistiera un poco de enfermedad pero que esta no fuera agresiva.
Eso último no es fácil de conseguir, si bien existe una justificación para que eso ocurra y es que muchos pacientes con mieloma, por no decir todos, antes tuvieron un estadio premaligno que se llama GMSI (Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto) y pudiera ser que en algunos pacientes erradicáramos la parte mas importante del tumor y revirtiera a ese estado de GMSI. Sin embargo en la mayoría de los enfermos eso no es así sino que las células que quedan son agresivas y hacen que el enfermo recaiga y la enfermedad sea más agresiva.
Por tanto nuestro objetivo es erradicar realmente la enfermedad y para eso es para lo que trabajamos y mientras que eso ocurre al menos que los enfermos vivan muchos años con una enfermedad que de alguna manera podríamos llamar cronificada.
Teresa: Que le dirías a un paciente de mieloma en el momento actual.
Dr.San Miguel: Pues que tiene una enfermedad muy seria, una enfermedad grave, se tiene que poner en manos de buenos especialistas, que afortunadamente en España existen excelentes especialistas y gente muy experta en MM, y lo que le diría es que las perspectivas de vida son enormemente esperanzadoras. Es importante saber que además su hospital estará probablemente en estrecho contacto con centros que tienen acceso a fármacos nuevos en caso de enfermedad refractiva.
Teresa: ¿ Crees que eso es importante?.
Dr.San Miguel: Eso es clave, fundamental.
Teresa: Porque los tratamientos en España más o menos...
Dr.San Miguel: Son muy uniformes, bueno, en las recaídas quizás no tanto. En pacientes en recaída, y sobre todo en pacientes refractarios, es muy importante tener acceso a fármacos nuevos en ensayos clínicos.
Teresa: Si, pero es importante que se sepa por lo menos.
Dr.San Miguel: Claro,es muy importante, para que puedan tener acceso a esos ensayos y a esos fármacos.
Teresa: Tu tienes mucho que ver... no sé cómo decirlo, en todo el mieloma, en sus avances.
Dr.San Miguel: Bueno “a la fuerza ahorcan” pues mi tesis doctoral en 1980 ya era sobre Mieloma Múltiple, es decir, que he pasado 35 años trabajando en esta enfermedad.
Teresa: Para ti a pesar del horror de la enfermedad que habrás visto de todo, tiene que ser muy gratificante el estar aquí en estos momentos.
Dr.San Miguel: Sin duda alguna, pensar que hoy hay pacientes con mieloma que están, , curados porque no han recaído en diez años de seguimiento, pensar que hay pacientes con mieloma que puedes ofrecerles mas de casi una docena de fármacos mientras que antes solo teníamos el melfalán... Cuando ves que puedes estudiar la respuesta con técnicas mucho mas sensibles, es un cambio radical en la perspectiva de esta enfermedad.
Teresa: Y sigues pensando que...¿Crees que encontrarás la cura o el motivo por el cual esta enfermedad parece imbatible?.
Dr.San Miguel: Yo seguro que no pero junto con otros a lo mejor tenemos la suerte de retirarnos con una solución definitiva para esta enfermedad.Pero sí así no ocurriera cuando menos tenemos la esperanza de que seguimos abriendo continuamente ventanas a la vida a los pacientes que antes no tenían solución, cuando recaían, y ahora tienen como antes hemos comentado, tantos fármacos que son eficaces.
Teresa: Muy importante la investigación.
Dr.San Miguel: Clave, clave, sin investigación no se progresa en medicina.
Teresa: Aquí en España estáis apoyados por las farmacéuticas.
Dr.San Miguel: En la investigación clínica, de ensayos clínicos, es fundamental, y esa hay que hacerla en conjunto con las farmacéuticas, es decir, somos socios imprescindibles para ayudar a los enfermos. Sin la industria no se descubrirían los fármacos, sin nosotros no se llegaría a los ensayos clínicos, es decir, es una alianza, es un matrimonio que tiene que ser muy estable y tiene que ser muy productivo a la hora de generar los resultados y además con rapidez. Por tanto ahí existe un foco de investigación pero la investigación no puede ser solo basada en lo que la industria farmacéutica, los ensayos clínicos, tiene que haber una investigación basada tanto en los gobiernos que apoyan con proyectos de investigación como en el mecenazgo, pacientes que ayudan para que se investigue.Esto es una mentalidad que en España es muy difícil de acoplar mientras que en EEUU es la norma.
Teresa: En España cómo se puede fomentar una financiación para la investigación.
Dr.San Miguel: Uno de los modelos es la AECC que esta siendo uno de los entes financiadores mas importantes que tiene España, pero junto a ella tendrían que surgir más fundaciones que trataran de apoyar más específicamente en enfermedades. En EEUU , muchos enfermos agradecidos hacen donaciones para que se investigue en mieloma...Aquí no tenemos esa mentalidad.
Teresa: Yo hablaría de muchas más cosas contigo pero ya no te quiero robar más tiempo. Para terminar, qué piensas de las asociaciones de pacientes o mejor, que sobre que nos involucremos los enfermos, como asociación o individualmente.
Dr. San Miguel: Es fundamental, cuando estoy con un enfermo y le explico qué es el mieloma a veces me dicen ,” no me explique tanto que son nombres muy raros, a mi déjeme que yo no entiendo de esto”. Yo siempre les digo: ¿se aprenden el nombre de su coche que a veces tienen unos nombres rarísimos y no se aprenden la enfermedad?
El enfermo tiene que estar muy bien informado y el asociacionismo ayuda mucho.
Teresa: Y la figura del patient advocate , la traducción al castellano sería algo así como el "defensor del paciente" que en EEUU tiene mucha importancia y aquí todavía cuesta abrirse camino en ese papel, aunque cada vez hay más enfermos involucrados en todas las enfermedades.
Dr.San Miguel: Pero es muy útil, yo defiendo muchísimo el asociacionismo de los enfermos y que tengan un papel muy activo en la sociedad.
Teresa: Muchas gracias, ha sido breve pero para mi fructífero y espero que quienes nos lean encuentren en tus palabras la seguridad y esperanza que yo estoy percibiendo ahora mismo. Muchas gracias, vuestras noticias siempre son muy importantes para nosotros, los enfermos de mieloma.
Por Teresa Regueiro. Comunidad Española Pacientes con Mieloma Múltiple (organización sin ánimo ce lucro).
Nota personal: Muchos pensamos que es necesario que los médicos, los profesionales de la investigación hablen con los pacientes ya que confiamos en ellos y sentimos, incluso, alguna necesidad de ayudar a que todo vaya mejor, a que tengan también nuestro apoyo. Tanto la Dra. Mariví Mateos como el Dr. San MIguel como el investigador del próximo artículo ( ya está realizada la entrevista) me han ayudado a darle forma a esta idea con la simple aceptación de hablar sobre el mieloma. Desde aquí quiero enviarles una vez más mi agradecimiento.
@teresaregueiro.
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| Comunidad Española Pacientes Mieloma Múltiple. |
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